Seguro é uma forma de assistência financeira à ocorrência de um evento de risco (isto é, que pode ou não ocorrer). Trata-se de uma modalidade de contrato onde o pagamento é antecipado (pré-pagamento) e geralmente efetuado em parcelas mensais (prêmio).

O segurado faz jus, pelo pagamento do prêmio, a uma promessa de prestação (indenização).

Não há promessa de prestação de serviços, mas de indenização (em dinheiro).

Obs: a dificuldade para se aperceber dos problemas inerentes a esta forma especial de contrato é a de inverter o raciocínio comercial habitual, ao se pensar sobre seguros. A lógica é a inversa à habitualmente praticada no mercado. Exemplos: o lucro é tanto maior quanto menor o serviço prestado; o pagamento do prêmio é feito antes da prestação dos serviços.

O risco financeiro da seguradora é previamente calculado; a probabilidade do evento ocorrer, ao longo de determinado tempo, é conhecida.

Estatisticamente, a precisão do cálculo é tanto maior quanto maior o número de segurados.

A partir de um determinado número de contratos (hoje estimado em 20 mil), o risco se torna mínimo (desprezível, na prática). Existe certeza quanto ao valor do custo.

A este custo, é adicionado o lucro desejado; chega-se ao valor do prêmio, isto é, ao valor da mensalidade a ser paga pelo segurado.

A partir deste número de contratos, portanto, existe também certeza do lucro.

A variação na efetivação do risco aumenta o lucro. Se o evento segurado ocorrer com frequência menor que a prevista, a seguradora embolsa a diferença. Se o evento ocorrer com frequência maior, é excluído da cobertura (catástrofes naturais, guerras, convulsão social, calamidade pública).

A certeza do lucro aumenta face à circunstância de pagamento prévio. A indenização só é paga se o segurado estiver em dia com o pagamento do prêmio, em caso contrário, se o segurado estiver em atraso com as prestações, ele não só não tem direito ao que contratou, como também perde o que já pagou. A empresa de seguros tem um lucro fantástico, sem qualquer despesa, se seu cliente não pagar! (recorde-se que, neste ramo, o raciocínio é o inverso do habitual). Não bastasse isso, se ela não prestar o serviço contratado — se o cliente não precisar do serviço, por exemplo — ela embolsa o total pago, sem qualquer contestação e de forma legítima.

O seguro recebe por antecipação. Não está sujeito a prejuízos por inadimplência dos clientes (haveria outra área de negócios com esta característica?).

Os resultados da aplicação financeira deste capital recebido por antecipação aumentam o lucro da seguradora (é o chamado lucro não-operacional); se houver retardo no pagamento da indenização, esta margem aumenta na proporção em que se dilata o tempo entre a ocorrência do evento segurado e o efetivo pagamento da indenização.

É vedada às seguradoras a prestação dos serviços segurados. Exemplo: seguro de carro contra terceiros. A seguradora paga o dano havido, mas não pode manter oficina própria para execução do serviço.

Razões:

a) prestando o serviço diretamente, a seguradora teria objetivo de lucro neste serviço, em sinergismo com o lucro do seguro. A diminuição dos custos na prestação dos serviços aumenta o lucro da seguradora, pela fraude na projeção (planilha) dos custos do prêmio, que não são corrigidos;

b) a tendência para a má qualidade dos serviços prestados (como forma de diminuir custos) é inevitável;

c) a concentração dos serviços em oficina própria (ou contratada para este fim) promoveria uma demanda artificialmente aumentada nesta oficina, gerando diminuição de custos pelo aproveitamento integral dos recursos (mão de obra, espaço físico, aparelhagem, etc.), além da economia de escala (melho-res condições de compra de material, giro mais rápido de estoques, etc.). Em face desta reserva de mercado, haveria concorrência desleal com os demais prestadores de serviço do mercado, que não teriam condições de manter preços competitivos.

Pelos mesmos motivos, a indenização é paga diretamente ao segurado, sendo vedado o pagamento diretamente ao prestador do serviço.

Razões:

a) se uma oficina for credenciada nestes moldes (contratada pela seguradora para prestação terceirizada dos serviços segurados), ela teria as mesmas condições de concorrência desleal no mercado em relação às concorrentes não credenciadas, provocando o fechamento destas (ou forçando o credenciamento de todas as oficinas, o que avilta o mercado ao inviabilizar a economia de escala para todas, pela diluição da clientela;

b)o estabelecimento credenciado opera, ainda, com outra anomalia: a contratante dos serviços (a seguradora) não está interessada na qualidade dos serviços prestados. Aliás, não está interessada sequer que o serviço seja prestado. Seu único interesse é que o custo seja baixo (ou nulo). Até porque o objetivo da seguradora não é a cobertura do evento segurado. Seu objetivo, na verdade, é o lucro, e o serviço prestado se torna um item das despesas a ser diminuído ou, se possível, eliminado;

c) em decorrência desta situação, os demais estabelecimentos do mesmo ramo, alijados do mercado, não têm alternativa senão aderir ao sistema proposto, abrindo mão da qualidade do trabalho, das matérias primas de melhor nível, do pessoal de maior capacitação profissional e assim por diante, para tornar seu custo compatível com a oferta de pagamento da contratante. Esta necessidade de nivelamento por baixo diminui a oferta de empregos, comprime salários, acaba com o exercício do trabalhador autônomo, deforma o perfil da profissão envolvida;

d) por fim, entra em cena o direito ao livre arbítrio do usuário na escolha do prestador do serviço. É o que prevê o sistema de seguros, não só por ser esta a característica do contrato feito (e já pago), mas, sobretudo porque, conforme o objeto do seguro (isto é, conforme o serviço a ser prestado), temos o envolvimento de direitos humanos fundamentais (de garantia constitucional) e de direitos legais (prerrogativas fixadas em leis). É o caso específico do seguro na área de saúde: entram em jogo direitos pessoais, como privacidade, intimidade, direito ao sigilo, para não falar de valores como confiança, credibilidade, pudor, empatia, entre tantos outros.

Ficam absolutamente claros os motivos da proibição do acúmulo de assistência financeira com assistência técnica pelas seguradoras, obrigando-as a praticar os preços de mercado. Em consequência, às seguradoras não importa quem seja o prestador do serviço segurado: ela pagará o valor segurado, até por já ter considerado este valor de mercado no cálculo atuarial (e na cobertura contratada ou oferecida).

Da exposição destes conceitos, depreende-se claramente a imperiosa necessidade de regulação do mercado de seguros pelo Estado, face ao imenso campo de possibilidades de fraudes aberto a quem resolver explorá-lo de má fé:

• envolve poupança de economia popular;
  
  
• o segurado já pagou o prêmio. O Estado deve garantir o pagamento da indenização (até porque o segurado pode estar morto na ocasião, como acontece no seguro de vida);
  
  
• é necessário, portanto, que as empresas seguradoras demonstrem capital e liquidez compatíveis com o montante segurado;
  
  
• é obrigatório o “seguro do seguro” (chamado resseguro), para honrar a indenização, em caso de inadimplência da seguradora (se não existisse o resseguro, a sociedade — o Estado — arcaria com este ônus).

A primeira regulamentação sobre o sistema privado de saúde aparece em 1966: é o Decreto-Lei 73, de 21 de novembro de 1966 (assinado pelo militar Castelo Branco), atualmente em vigor com as modificações introduzidas pelo Decreto-Lei nº 296, de 28 de fevereiro de 1967:

“Art. 129. Fica instituído o Seguro-Saúde para dar cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar.

Art. 130. A garantia do Seguro-Saúde consistirá no pagamento em dinheiro, efetuado pela Sociedade Seguradora, à pessoa física ou jurídica prestante da assistência médico-hospitalar ao segurado.

§2º A livre escolha do médico e do hospital é condição obrigatória nos contratos referidos no artigo anterior.

Art. 131. Para os efeitos do artigo 130 deste Decreto-Lei, o CNSP (Conselho Nacional de Seguros Privados) estabelecerá tabelas de honorários médico-hospitalares.

Art. 132. O pagamento das despesas cobertas pelo Seguro-Saúde dependerá de apresentação da documentação médico-hospitalar que possibilite a identificação do sinistro.

Art. 133. É vedado às Sociedades Seguradoras acumular assistência financeira com assistência médico-hospitalar.”

Alguns detalhes são dignos de observação: por exemplo, abre-se a possibilidade do pagamento direto ao prestador do serviço, mas impõe-se a livre escolha deste prestador pelo segurado. Em tese, num mercado livre, não haveria possibilidade de direcionar o segurado para um prestador pré-determinado. Pura ingenuidade, como seria fácil prever. De qualquer forma, as seguradoras não podem prestar o serviço diretamente (não podem manter serviços próprios). A figura do “laranja” torna letra morta este artigo da regulamentação.

Desta forma, embora o Decreto-Lei se revista de uma aparência de seriedade, na verdade ele quebra toda a filosofia doutrinária dos seguros ao permitir o pagamento diretamente ao prestador de serviço. Acaba aí a possibilidade de livre escolha do prestador pelo segurado, acaba aí a responsabilidade do segurado sobre a despesa efetuada, acaba aí a livre concorrência entre os prestadores, acaba aí o interesse em manter ou aprimorar a qualidade dos serviços prestados. Os reflexos sobre os profissionais da área, em médio prazo, são nítidos, comandados pela decadência da remuneração.